Struma Tiroideo Retrofaringeo e Sintomi Compressivi: Quando Operare e l’Importanza del Neuromonitoraggio (NIM)
Che cos’è lo struma tiroideo, quali sintomi da compressione o tumefazione può causare, quali sono le corrette indicazioni alla chirurgia e l’analisi di un complesso caso clinico di tiroidectomia per gozzo retrofaringeo.
In Sintesi per il Paziente
- Cos’è lo struma: Uno struma (o gozzo) è un ingrandimento anomalo della ghiandola tiroide. Molto spesso si manifesta come una tumefazione visibile sul collo, ma in altri casi può svilupparsi verso l’interno o dietro la faringe (struma retrofaringeo o immerso).
- Sintomi e impatto estetico: Può provocare un ingrossamento evidente nella parte anteriore del collo oppure, quando cresce in profondità, comprimere esofago e vie aeree causando disfagia (difficoltà a deglutire), disfonia (voce rauca) e dispnea (fame d’aria).
- Indicazioni chirurgiche: L’intervento di tiroidectomia è indicato in presenza di sintomi compressivi, accrescimento profondo, sospetto oncologico, ipertiroidismo non controllabile e, in casi selezionati, di fronte a una tumefazione del collo marcata o in accrescimento che causa disagio estetico o meccanico.
- Sicurezza in sala operatoria: L’uso del Neuromonitoraggio Intraoperatorio (NIM) permette di identificare e preservare l’integrità dei nervi della voce (ricorrenti) durante tutto l’atto chirurgico.
1. Cos’è uno Struma Tiroideo (o Gozzo)?
La tiroide è una ghiandola a forma di farfalla situata nella parte anteriore del collo, fondamentale per la regolazione del metabolismo corporeo attraverso la produzione degli ormoni tiroidei (T3 e T4).
Con il termine struma tiroideo (comunemente chiamato gozzo) si indica un aumento anomalo del volume della tiroide. Questa condizione può presentarsi come un ingrandimento omogeneo di tutta la ghiandola (struma diffuso) oppure con la formazione di uno o più noduli (struma nodulare o multinodulare).
Perché si forma lo struma?
Le cause principali dell’ingrandimento tiroideo includono:
- Carenza di iodio nella dieta (la causa storicamente più frequente);
- Predisposizione genetica e familiarità;
- Processi infiammatori cronici (come la tiroidite di Hashimoto);
- Presenza di noduli tiroidei benigni o, più raramente, tumori della tiroide.
Importante: Nella maggior parte dei casi lo struma tiroideo è “eutiroideo”, ovvero la ghiandola continua a funzionare normalmente senza alterare i livelli ematici degli ormoni tiroidei. Ciò significa che la malattia può rimanere a lungo silente dal punto di vista metabolico e manifestarsi prevalentemente con sintomi meccanici o estetici di ingombro.
2. Quali Sintomi Può Causare uno Struma Tiroideo?
Quando la tiroide aumenta di volume, tende ad espandersi lungo le vie di minore resistenza. I sintomi variano significativamente a seconda della direzione in cui la ghiandola cresce:
A. Tumefazione Visibile del Collo (Espansione Anteriore)
Nella maggior parte dei casi, lo struma si sviluppa verso l’esterno, determinando una tumefazione o protuberanza chiaramente visibile alla base del collo. Questo rigonfiamento può muoversi verso l’alto durante la deglutizione ed è spesso il primo segno clinico notato dal paziente o dal medico curante. Oltre al fattore visivo, la tumefazione può causare una sensazione costante di “nodo alla gola” o fastidio nei movimenti del capo.
B. Sintomi da Compressioni Profonde (Espansione Retrofaringea o Retrosternale)
Se la ghiandola cresce verso il basso (nel torace, parlando di struma immerso o retrosternale) o verso l’interno/dietro (tra la laringe e la colonna vertebrale, parlando di struma retrofaringeo), l’esterno del collo può apparire del tutto normale, nascondendo una massa voluminosa che comprime le strutture vicine:
- Disfagia (Difficoltà alla Deglutizione): La pressione esercitata dall’aumento di volume tiroideo sulla parete dell’esofago o della faringe ostacola il passaggio del cibo, provocando la sensazione di arresto del bolo alimentare.
- Disfonia (Alterazione della Voce): I nervi laringei ricorrenti, responsabili della mobilità delle corde vocali, decorrono a stretto contatto con la tiroide. La compressione o lo stiramento di uno di questi nervi da parte dello struma può causare la paralisi o un impairment (deficit) di mobilità della corda vocale, determinando raucedine o voce soffiata.
- Dispnea (Difficoltà Respiratoria): La compressione o la deviazione della trachea provoca una riduzione del calibro delle vie aeree, avvertibile come “fame d’aria”, in particolare sotto sforzo o in posizione supina.
3. Quali Sono le Corrette Indicazioni Chirurgiche?
Non tutti i noduli o gli strumi tiroidei richiedono l’asportazione chirurgica. La decisione di sottoporre il paziente a un intervento di tiroidectomia (totale o parziale) deriva da una scrupolosa valutazione clinica e strumentale.
Le corrette indicazioni chirurgiche allo struma tiroideo comprendono:
- Presenza di Sintomi Compressivi Evidenti: Disfagia, dispnea o disfonia causate dalla compressione sulle strutture aero-digestive superiori o sui nervi laringei.
- Tumefazione Cervicale Evidente e Disagio Estetico/Meccanico (in casi selezionati): La presenza di uno struma voluminoso che determina un’evidente deformità estetica del collo, sensazione di pesantezza locale o un importante impatto psicologico e sociale sul paziente costituisce una valida indicazione all’intervento chirurgico, anche in assenza di grave compressione viscerale.
- Strumi Immersi, Retrosternali o Retrofaringei: Quando la massa tiroidea si estende in spazi profondi non valutabili con la semplice ecografia e rischia di causare complicanze compressive acute.
- Sospetto di Malignità Oncologica: Noduli tiroidei che all’esame citologico da agoaspirato (FNAC) risultano sospetti o franchi per carcinoma tiroideo.
- Ipertiroidismo Non Controllabile: Strumi tossici o morbo di Basedow in cui la terapia medica non sia efficace o presenti effetti collaterali.
- Progressivo e Rapido Accrescimento Volumetric: Incremento significativo delle dimensioni dello struma documentato ai controlli ecografici nel tempo.
4. La Sicurezza in Sala Operatoria: Il Ruolo del Neuromonitoraggio Intraoperatorio (NIM)
La chirurgia della tiroide richiede una precisione estrema per preservare due strutture anatomiche fondamentali:
- I nervi laringei ricorrenti, che controllano la motilità delle corde vocali;
- Le ghiandole paratiroidi, fondamentali per la regolazione del calcio nel sangue.
Presso l’Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano utilizziamo routinariamente il NIM (Nerve Integrity Monitoring), una tecnologia avanzata di neuromonitoraggio intraoperatorio dei nervi cranici.
Come funziona il NIM?
Attraverso un tubo endotracheale dotato di speciali elettrodi di superficie adagiati a livello delle corde vocali, il chirurgo utilizza una sonda stimolatrice microchirurgica durante l’intervento. Questo permette di:
- Identificare e mappare la posizione esatta del nervo ricorrente, anche in anatomie alterate o dislocate da voluminosi strumi;
- Verificare la funzionalità elettromiografica del nervo in tempo reale prima, durante e dopo la dissecazione;
- Applicare la strategia della “Chirurgia a Tappe di Sicurezza”: Negli interventi di tiroidectomia totale, la funzionalità del nervo ricorrente del primo lato operato viene oggettivamente confermata con il NIM prima di procedere all’asportazione del lobo opposto. Questa cautela riduce al minimo il rischio di una lesione bilaterale dei nervi della voce.
5. Caso Clinico Reale: Struma Tiroideo Retrofaringeo in Paziente di 72 Anni
Per comprendere l’importanza di una corretta diagnosi e di un approccio chirurgico su misura, presentiamo il caso clinico di una paziente giunta alla nostra osservazione.
Presentazione del Caso e Diagnosi
Una donna di 72 anni si è presentata in visita specialistica riferendo la comparsa progressiva di disfagia ingravescente (crescente difficoltà a deglutire) e disfonia (alterazione del timbro vocale) insorte da diversi mesi.
A differenza di quanto accade di frequente — dove lo struma si annuncia con una tumefazione del collo ben visibile dall’esterno — all’esame obiettivo il collo della paziente non mostrava alcuna massa o deformità apparente. La massa tiroidea era totalmente nascosta nei piani profondi.
Aspetto esterno del collo della paziente: assenza di vistose masse visibili sul collo, a fronte di un voluminoso struma profondo.L’ecografia del collo eseguita nell’iter diagnostico ha evidenziato un voluminoso struma tiroideo, sviluppato prevalentemente a carico del lobo destro.
Per chiarire i rapporti anatomici è stata eseguita una TC del collo con mezzo di contrasto. Le immagini radiologiche hanno dimostrato la peculiarità del caso: lo struma tiroideo presentava uno sviluppo atipico a localizzazione prevalentemente retrofaringea, espandendosi nello spazio profondo dietro la faringe ed esercitando un’imponente compressione estrinseca sulla via digestiva ed aerea.
Infine, la fibroscopia naso-laringea ad alta definizione ha mostrato un impairment (deficit) di mobilità della corda vocale destra, confermando che la massa retrofaringea stritolava e stirava il nervo laringeo ricorrente di destra.
L’Intervento Chirurgico e il Decorso Post-operatorio
La paziente è stata sottoposta a intervento di tiroidectomia totale con l’ausilio del Neuromonitoraggio Intraoperatorio (NIM).
Dato il quadro anatomico complesso, l’intervento è stato condotto applicando la massima cautela:
- Si è proceduto alla delicata dissezione e asportazione del voluminoso lobo tiroideo destro dalla sua sede retrofaringea, liberando il nervo ricorrente di destra;
- Con l’ausilio del probe del NIM, è stata testata e accertata la piena funzionalità elettrica e motoria del nervo laringeo ricorrente destro;
- Solo dopo la conferma oggettiva fornita dal segnale del NIM sul primo lato, si è proceduto in totale sicurezza all’asportazione del lobo sinistro della tiroide.
Risultato Clinico
Al risveglio dall’anestesia generale, la paziente ha subito riferito un immediato e netto miglioramento sia della disfonia che della disfagia.
La decompressione dello spazio retrofaringeo e la scrupolosa preservazione delle strutture nervose hanno consentito un rapido ripristino della deglutizione e una pronta ripresa del timbro vocale.
6. Domande Frequenti (FAQ)
Una tumefazione visibile sul collo è sempre indice di tumore alla tiroide?
No, nella stragrande maggioranza dei casi una tumefazione del collo causata dalla tiroide corrisponde a uno struma tiroideo benigno o a noduli benigni. Tuttavia, qualsiasi rigonfiamento del collo richiede una valutazione specialistica ed ecografica per definirne con certezza la natura.
È possibile avere uno struma tiroideo anche se il collo appare normale?
Sì. Negli strumi ad accrescimento profondo (retrofaringei o retrosternali/immersi), il tessuto tiroideo cresce verso gli spazi interni del collo o verso il torace. In questi casi, l’assenza di tumefazioni visibili dall’esterno non esclude la presenza di una massa voluminosa.
Quali esami sono necessari prima di operare uno struma tiroideo?
L’iter completo prevede:
- Ecografia del collo ad alta definizione per valutare struttura, noduli e dimensioni;
- Fibroscopia naso-laringea per verificare la mobilità delle corde vocali prima dell’intervento;
- TC del collo e del torace (senza/con m.d.c.) in caso di struma profondo, retrofaringeo o immerso;
- Esami ematici (TSH, FT3, FT4, calcitonina, anticorpi);
- Agoaspirato (FNAC) sui noduli sospetti.
L’intervento alla tiroide comporta sempre il rischio di rimanere senza voce?
Con le moderne tecniche microchirurgiche e l’impiego sistematico del Neuromonitoraggio Intraoperatorio (NIM), il rischio di lesioni permanenti ai nervi della voce si è ridotto a percentuali estremamente basse (inferiori al 1-2% nei centri ad alta casistica).
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