Le cordectomie LASER

La cordectomia laser è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione (totale o parziale) di una corda vocale, solitamente per trattare precancerosi larigee, carcinomi in situ e tumori maligni glottici in stadio iniziale. Questo tipo di chirurgia viene eseguito con l’ausilio del laser CO₂, che consente un taglio preciso e controllato, con un buon risparmio dei tessuti sani.
La procedura viene effettuata sotto visione microscopica, ad alto ingrandimento, per poter avere un controllo estremamente preciso della demolizione. Durante la procedura ci si può anche avvalere di ottiche rigide angolate in modo da avvicinarsi ulteriormente alla lesione per meglio delimitarla e per accertarne la corretta asportazione.

Per orientare il chirurgo e standardizzare il trattamento, l’European Laryngological Society (ELS) ha proposto una classificazione delle cordectomie, che suddivide gli interventi in base all’estensione della resezione.

Per poter comprendere la classificazione delle cordectomie è opportuno effettuare alcuni accenni anatomici: l’uomo ha 2 false corde vocali che non hanno un ruolo nella normale fonazione e 2 corde vocali vere. Queste ultime sono responsabili della produzione della voce: avvicinandosi durante l’emissione di aria entrano in vibrazione producendo un suono.
Le corde vocali sono costituite da più strati: la mucosa superficialmente che si appoggia sul legamento vocale, tra questi 2 tessuti si trova lo spazio di Reinke, spazio virtuale dove si trova un film di liquido che consente alla mucosa di scorrere sul legamento entrando in fonazione ed emettendo un suono.
Più lateralmente troviamo il muscolo vocale e più lateralmente il grasso paraglottico.

Schema in coronale (un taglio verticale visto dal davanti) dell’anatomia della laringe
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La classificazione proposta dall’European Laryngological Society (ELS) nel 2000 suddivide le cordectomie in sei tipi principali, dalla più superficiale alla più estesa:

Tipo I – Cordectomia subepiteliale

  • Rimozione solo dell’epitelio superficiale della corda vocale.
  • Indicata per displasie lievi o moderate, carcinoma in situ e carcinomi in fase estremamente iniziale.
  • Minima compromissione della voce.

Tipo II – Cordectomia subligamentosa

  • Asportazione dell’epitelio e del legamento vocale, preservando il muscolo vocale.
  • Indicata per lesioni superficiali con possibile infiltrazione nel legamento.

Tipo III – Cordectomia transmuscolare

  • Rimozione dell’epitelio, del legamento e di una porzione del muscolo vocale.
  • Per tumori più profondi, ma ancora confinati alla corda vocale.

Tipo IV – Cordectomia totale

  • Asportazione completa della corda vocale con sacrificio di tutto il muscolo vocale.
  • Indicata per tumori estesi all’intera corda vocale.

Tipo V – Cordectomia estesa

  • Resezione che include tessuti oltre la corda vocale, ad esempio:
    • Va: estesa alla commisura anteriore
    • Vb: estesa alle aritenoidi
    • Vc: estesa alla falsa corda
    • Vd: estesa alla regione sottoglottica

Tipo VI – Cordectomia mediana bilaterale

  • Indicata solo in casi selezionati, comporta una resezione della porzione anteriore di entrambe le corde vocali.
  • Raramente indicata, ha un impatto vocale e respiratorio significativo.

Perchè è importante questa classificazione?

  • Standardizzazione: permette ai medici di parlare un linguaggio comune.
  • Guida chirurgica: aiuta il chirurgo a pianificare l’intervento più conservativo ed efficace.
  • Valutazione dei risultati: facilita il confronto tra studi clinici e centri di cura.
  • Prognosi funzionale: più è estesa la cordectomia, maggiore è il rischio di alterazioni della voce.

Limiti

Come tutte le classificazioni anche questa presenta dei limiti, infatti descrive la sola profondità di exeresi ma non riesce a descrivere in toto l’entità dell’intervento. L’asportazione subepiteliale di una piccola cheratosi o la completa demucosizzazione della corda vocale per plurimi spot leucoplasici sono entrambe cordectomie di I tipo ma con difficoltà tecniche e esiti cicatriziali-funzionali profondamente diversi.
Quando sia necessario asportare il legamento (cordectomia II tipo), può essere necessario amputarlo alla sua inserzione della cartilagine denudandola oppure si può sezionare un filo più posteriormente: la prima procedura, indispensabile per lesioni molto anteriori, aumenta il rischio di granulazioni-sinechie.
Parlando di tumori più profondi, si può ricorrere al l’asportazione di un velo di muscolo vocale o a una demolizione più aggressiva sempre transmuscolare, entrambe cordectomie di III tipo, ma con esiti funzionali potenzialmente differenti.

Conclusioni

La classificazione delle cordectomie proposta dall’ELS è molto importante soprattutto nella pianificazione dell’intervento, nella valutazione dell’istologico e nella comunicazione con i colleghi.
In ogni caso le cordectomie laser sono un intervento sartoriale che va definito accuratamente dal chirurgo dopo un’attenta valutazione fibroscopica preopoeratoria e intraoperatoria, dopo aver studiato la lesione con ottiche rigide e con il microscopio. Solo in questo modo si può raggiungere il miglior equilibrio tra radicalità oncologica e maggior preservazione possibile della funzione delle corde vocali.

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Vedi sezione dedicata: INTERVENTI IN MICROLARINGOSCOPIA
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