Exeresi Transorale Robotica (TORS) con Sistema DaVinci Xi: Trattamento di un Secondo Tumore della Base Linguale

I tumori della base lingua rappresentano una delle sfide più complesse nell’ambito dell’oncologia cervico-facciale, sia per la complessa accessibilità anatomica della regione, sia per le cruciali implicazioni funzionali legate alla deglutizione e alla fonazione. Storicamente, il trattamento di queste neoplasie ha visto una forte contrapposizione tra protocolli di chemio-radioterapia e chirurgia demolitiva open.

Lo scenario clinico si complica sensibilmente quando ci si trova di fronte a un secondo tumore primario che insorge nella medesima sede di una precedente neoplasia, già trattata in passato con protocolli combinati di chemio-radioterapia (CT-RT). In questi casi, un secondo ciclo di radioterapia a pieno dosaggio è generalmente escluso a causa del superamento dei limiti di tolleranza radiologica dei tessuti sani e della severa fibrosi tissutale indotta dal primo trattamento. La chirurgia di salvataggio diventa dunque l’opzione terapeutica a intento curativo.

Il Caso Clinico

Presso il Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano, è stato gestito il caso di un paziente di 73 anni che presentava un secondo tumore primario localizzato alla base della lingua. Circa 8 anni prima, il paziente era stato sottoposto a un trattamento chemio-radioterapico completo per una neoplasia insorta nella stessa identica sede anatomica.

La caratterizzazione istologica della nuova lesione ha evidenziato un carcinoma squamocellulare p16-negativo. Dal punto di vista biologico e clinico, l’assenza dell’espressione della proteina p16 (surrogato dell’infezione da papillomavirus umano o HPV) configura un profilo di malattia tipicamente legato ai fattori di rischio tradizionali, caratterizzato da una biologia più aggressiva e da una minore radiosensibilità intrinseca rispetto alle forme HPV-positive.

Il Cambio di Paradigma della TORS con Sistema DaVinci Xi

Gli approcci chirurgici tradizionali “open” per l’esposizione della base della lingua richiedono accessi estremamente invasivi, come la mandibulotomia (apertura chirurgica dell’osso mandibolare) associata a faringotomie estese. Nei tessuti già irradiati 8 anni prima, un approccio open avrebbe comportato un rischio altissimo di complicanze severe, tra cui difetti di guarigione, osteoradionecrosi mandibolare, fistole salivari e la necessità di complessi lembi microchirurgici ricostruttivi, con un impatto pesante sulla qualità di vita residua.

La chirurgia transorale robotica (TORS), eseguita mediante la piattaforma DaVinci Xi, ha permesso di superare radicalmente questi limiti sfruttando la via anatomica naturale della cavità orale. La tecnologia del DaVinci Xi offre due vantaggi cruciali nel setting del salvataggio chirurgico:

1. Visione Stereoscopica 3D-HD: Consente un ingrandimento ottimale e una percezione della profondità nitida, fondamentale per distinguere i piani di clivaggio tumorali all’interno di un tessuto fibrotico e cicatriziale alterato dalla precedente radioterapia.
2. Strumentazione EndoWrist miniaturizzata: Gli strumenti robotici superano i gradi di libertà della mano umana, permettendo movimenti precisi in spazi estremamente angusti e una dissezione millimetrica. Questo livello di accuratezza è indispensabile per preservare le strutture neurovascolari nobili controlaterali e limitrofe (come l’arteria linguale e il nervo ipoglosso), garantendo al contempo la radicalità oncologica.

Strategia Chirurgica Multimodale

L’intervento è stato pianificato ed eseguito combinando tre procedure contestuali:

1. Exeresi transorale robotica (TORS) della lesione della base lingua mediante sistema DaVinci Xi, isolando e resecando accuratamente la massa sotto visione tridimensionale.
2. Svuotamento laterocervicale (linfadenectomia selettiva), eseguito per via open tradizionale, mirato alla rimozione e alla stadiazione delle stazioni linfonodali regionali a rischio di metastatizzazione.
3. Tracheostomia temporanea di protezione, un presidio fondamentale per garantire la totale pervietà delle vie aeree superiori nel post-operatorio immediato, tutelandole dal rischio di edemi transitori dei tessuti molli dell’orofaringe posterioriore.

Risultati Oncologici e Funzionali

L’esame istologico definitivo ha validato pienamente l’efficacia della pianificazione chirurgica robotica, attestando uno stadio di malattia pT1 pN0 con margini di resezione completamente indenni da neoplasia (R0). Il raggiungimento della radicalità oncologica con margini liberi su un tessuto precedentemente irradiato rappresenta il principale endpoint di successo della chirurgia di salvataggio.

I parametri di recupero funzionale del paziente hanno confermato i benefici della mininvasività robotica:

• Ripresa dell’alimentazione per via orale in 5 giorni: Il mantenimento dell’integrità ossea mandibolare e la precisione della TORS hanno ridotto drasticamente i tempi di disfagia post-operatoria.
• Rimozione della cannula tracheostomica in 7 giorni: La rapida risoluzione dell’edema tessutale ha consentito una decannulazione precoce in totale sicurezza.
• Dimissione ospedaliera a 11 giorni dall’intervento: Un decorso post-operatorio estremamente contenuto per una chirurgia oncologica maggiore cervico-facciale di salvataggio, consentendo al paziente un rapido ritorno al proprio ambiente familiare.

In conclusione, l’utilizzo della TORS con sistema DaVinci Xi si conferma uno strumento insostituibile nel trattamento dei secondi primari dell’orofaringe, capace di offrire la massima efficacia oncologica (resezioni R0) a fronte di una morbilità funzionale straordinariamente contenuta, anche in contesti anatomici complessi e già pesantemente pretrattati.