L’Epiglottidectomia Laser CO2 nel Carcinoma Sovraglottico Iniziale (pT1): Gestione del Paziente Pluripatologico e Outcome Funzionali
La microchirurgia laser transorale (TLMS – Transoral Laser Microsurgery) rappresenta l’approccio terapeutico di prima scelta nel trattamento delle neoplasie maligne iniziali della laringe sovraglottica. Questa metodica sposa l’efficacia oncologica dei classici interventi “open” con una morbilità d’organo drasticamente ridotta. Si rivela un’opzione strategica fondamentale nei pazienti affetti da severe comorbilità sistemiche, dove l’ottimizzazione dei tempi terapeutici e la riduzione dell’impatto chirurgico condizionano la prognosi globale del paziente.
Caso Clinico e Inquadramento Diagnostico
Una paziente di 75 anni, fumatrice cronica, è giunta alla nostra attenzione lamentando una persistente sensazione di corpo estraneo faringo-laringeo. L’anamnesi patologica remota evidenziava una severa cardiopatia, per la quale la paziente si trovava già in lista d’attesa per un intervento cardiochirurgico prioritario.
La valutazione otorinolaringoiatrica mediante video-fibrolaringoscopia ha rivelato la presenza di una lesione ulcerata localizzata a livello dell’epiglottide sovraioidea, fortemente sospetta per eteroplasia di natura maligna.
Il completamento del bilancio di stadiazione locale ha previsto l’esecuzione di un esame TC del collo con mezzo di contrasto, indispensabile per escludere l’infiltrazione profonda dello spazio pre-epiglottico e la presenza di linfoadenopatie regionali sospette.
Strategia Terapeutica Multidisciplinare
La gestione del caso ha imposto una scelta tempestiva tra le due principali opzioni terapeutiche conservative validate dalle linee guida internazionali per i carcinomi laringei in stadio precoce:
- Biopsia incisionale seguita da ciclo di radioterapia (RT) definitiva.
- Approccio chirurgico transorale mini-invasivo.
In accordo con la paziente e in un’ottica di stretta collaborazione multidisciplinare, è stato preferito il percorso chirurgico endoscopico. La radioterapia avrebbe infatti richiesto una pianificazione e una somministrazione dilatate nell’arco di 6-7 settimane, determinando un ritardo inaccettabile e rischioso per la programmazione del prioritario intervento cardiochirurgico.
La paziente è stata pertanto sottoposta a microlaringoscopia diretta in sospensione sotto anestesia generale. Si è proceduto inizialmente a biopsia della neoformazione con esame istologico estemporaneo. Avuta la conferma immediata di malignità, nella stessa sessione operatoria si è eseguito l’intervento di epiglottidectomia radicale mediante laser CO2.
Tecnica Chirurgica: L’Epiglottidectomia di Tipo IIa (ELS) e la Scomposizione in Blocchi
Secondo la classificazione ufficiale della European Laryngological Society (ELS), l’asportazione limitata all’epiglottide sovraioidea si configura come una Laringectomia Parziale Endoscopica di Tipo IIa.
L’intervento è stato condotto applicando la tecnica di scomposizione tumorale, metodica ampiamente sdoganata dalla scuola di Wolfgang Steiner. A differenza della chirurgia oncologica tradizionale, che esige l’exeresi monoblocco, la TLMS sfrutta l’elevato potere emostatico e la precisione di taglio del laser CO2 per frammentare la lesione in più segmenti (nel caso specifico, 3 segmenti).
Questo approccio offre indiscutibili vantaggi intraoperatori:
- Consente il controllo visivo microscopico diretto e in tempo reale dei margini di resezione profondi e laterali, tagliando perpendicolarmente l’interfaccia tra tessuto sano e tumorale.
- Riduce il sacrificio di tessuto sano perilesionale, massimizzando la conservazione delle strutture anatomiche indenni.
A scopo precauzionale, per proteggere le vie aeree inferiori durante la fase di edema post-operatorio acuto, è stato posizionato un sondino nasogastrico (SNG) al termine della procedura.
Decorso Postoperatorio e Risultati Funzionali
L’assenza di una tracheostomia protettiva ha permesso una rapida ripresa delle funzioni primarie. Il decorso clinico ha seguito le tappe tipiche della mini-invasività endoscopica:
- 4° giornata postoperatoria: Rimozione del sondino nasogastrico e ripresa completa dell’alimentazione per via orale, in assenza di disfagia o fenomeni di aspirazione (falsa strada).
- 7° giornata postoperatoria: Dimissione della paziente in stabilità clinica ed eccellenti condizioni generali.
L’esame istologico definitivo ha confermato la diagnosi di carcinoma squamocellulare infiltrante della laringe sovraglottica, stadio pT1, margini indenni.
Al controllo di follow-up effettuato a 6 mesi dall’intervento, la paziente presenta un quadro ottimale:
- Status Oncologico: Libera da persistenza o recidiva locale di malattia.
- Status Funzionale: Perfetta efficienza della deglutizione e assoluta stabilità dei parametri vocali; l’integrità del piano glottico (corde vocali vere) ha infatti scongiurato qualsiasi alterazione o peggioramento della qualità della voce.
La rapidità della restitutio ad integrum funzionale ha consentito alla paziente di proseguire senza rallentamenti il proprio iter cardiochirurgico programmato.
